Intimação — 0100904-**.2024.5.01.****

PODER JUDICIÁRIO JUSTIÇA DO TRABALHO TRIBUNAL REGIONAL DO TRABALHO DA 1ª REGIÃO RORSum 0100904-**.2024.5.01.**** DESTINATÁRIO: P******** T********* S*.A* - T*********   INTIMAÇÃO Fica V. Sa. intimado para tomar ciência do v. Acórdão proferido nos autos, cujo ementa e dispositivo constam a seguir: RECURSOS ORDINÁRIOS DAS RECLAMADAS. COMPETÊNCIA MATERIAL DA JUSTIÇA DO TRABALHO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO EMPRESARIAL. BENEFÍCIO INSTITUÍDO POR ACORDO COLETIVO DE TRABALHO. CARACTERIZAÇÃO. Compete à Justiça do Trabalho processar e julgar demandas que envolvam a cobertura de tratamentos médicos por plano de saúde de autogestão empresarial quando o benefício assistencial for instituído ou regulado por meio de contrato de trabalho, convenção ou acordo coletivo de trabalho, nos termos do artigo 114, inciso I, da Constituição Federal e em estrita observância à tese jurídica vinculante fixada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Incidente de Assunção de Competência nº 5. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM DA EMPREGADORA. PLANO DE SAÚDE INSTITUÍDO POR FORÇA DO CONTRATO DE TRABALHO. TRANSFERÊNCIA DA OPERAÇÃO PARA ASSOCIAÇÃO DE AUTOGESTÃO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. A empregadora que institui e garante o benefício de plano de saúde aos seus empregados por meio de contrato de trabalho e Acordo Coletivo de Trabalho possui legitimidade passiva ad causam para responder por obrigações decorrentes de falhas na prestação dos serviços assistenciais, sendo irrelevante a transferência da operação e gestão da carteira de beneficiários para associação de autogestão distinta, cuja reorganização interna não exime a estipulante de sua responsabilidade contratual e coletiva. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR. MENOR COM TRANSTORNO DO DESENVOLVIMENTO GLOBAL / AUTISMO INFANTIL (CID F84.0). INSUFICIÊNCIA E INDISPONIBILIDADE DE VAGAS NA REDE CREDENCIADA LOCAL. FALHA ASSISTENCIAL CARACTERIZADA. DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL. INAPLICABILIDADE DOS LIMITES DA TABELA DE LIVRE ESCOLHA E DA COPARTICIPAÇÃO ENQUANTO PERSISTIR A DEFICIÊNCIA DA REDE. JURISPRUDÊNCIA PACIFICADA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. NEGO PROVIMENTO. A indisponibilidade de profissionais habilitados e de vagas na rede credenciada do plano de saúde na localidade de residência do beneficiário equivale, para fins jurídicos, à inexistência de rede apta ao atendimento. Demonstrada por robusta prova documental a frustração das tentativas de agendamento e a insuficiência da cobertura oferecida pelas rés para o tratamento multidisciplinar prescrito à menor acometida de Transtorno do Desenvolvimento Global, resta caracterizada a falha na prestação dos serviços assistenciais. Nas hipóteses excepcionais de falha de cobertura ou de inexistência de estabelecimento credenciado na respectiva localidade, a limitação do reembolso aos valores previstos na Tabela de Livre Escolha e a exigência de coparticipação revelam-se abusivas. Impõe-se, por conseguinte, a obrigação de reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo beneficiário com o tratamento particular, com amparo no artigo 196 da Constituição Federal, no artigo 3º, inciso III, da Lei nº 12.764/2012 e na jurisprudência sedimentada do Superior Tribunal de Justiça. Sentença mantida.   RECURSO DOS AUTORES. PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL E NUTRICIONAL. LEI Nº 12.764/2012. FREQUÊNCIA E METODOLOGIA FIXADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. LIMITAÇÃO UNILATERAL PELA OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. INSUFICIÊNCIA DE VAGAS NA REDE CREDENCIADA. EQUIVALÊNCIA À INEXISTÊNCIA DE COBERTURA LOCAL. DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL OU REEMBOLSO SEM LIMITES. PROVIMENTO. O direito à atenção integral às necessidades da pessoa com Transtorno do Espectro Autista abrange o acesso a atendimento multiprofissional e a acompanhamento nutricional especializado, nos termos do artigo 3º, inciso III, da Lei nº 12.764/2012. A definição da frequência, intensidade e metodologia das terapias é de competência exclusiva do médico assistente, sendo vedada à operadora de plano de saúde a limitação ou redução das sessões sob justificativas administrativas ou de indisponibilidade de vagas. A oferta de rede credenciada sem vagas suficientes para cumprir a frequência prescrita equivale à inexistência de prestador habilitado na localidade, uma vez que o tratamento fragmentado ou incompleto compromete o desenvolvimento global da criança. Constatada a insuficiência material da rede contratada, cumpre às rés garantir o custeio integral e ilimitado do tratamento prescrito - inclusive fora da rede credenciada e abrangendo a nutrição especializada -, mediante reembolso integral das despesas suportadas pelos autores. Recurso ordinário do reclamante provido.   ANALISE CONJUNTA DOS RECURSOS. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ESSENCIAL. MENOR COM AUTISMO. ANGÚSTIA E SOFRIMENTO FAMILIAR. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. A recusa prática de cobertura de tratamento multidisciplinar essencial a menor de tenra idade com autismo, privando-a temporariamente do atendimento necessário ao seu desenvolvimento neurológico e cognitivo, extrapola o mero descumprimento contratual e ofende a dignidade da pessoa humana e a integridade psíquica familiar, configurando dano moral passível de reparação extrapatrimonial, cujo valor arbitrado comporta majoração para adequar-se à gravidade da ofensa e ao caráter pedagógico da medida. Recursos conhecidos e não provido o recurso dos reclamados e provido o dos autores.   ACORDAM os Desembargadores que compõem a Primeira Turma do Tribunal Regional do Trabalho da Primeira Região, por unanimidade, CONHECER dos recursos ordinários interpostos pelas partes, REJEITAR as preliminares de incompetência absoluta material da Justiça do Trabalho e de ilegitimidade passiva ad causam suscitadas pelas reclamadas e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO aos recursos das reclamadas e DAR PROVIMENTO ao recurso dos reclamantes para explicitar que a obrigação de garantir o tratamento especializado da primeira reclamante compreende o custeio integral de todas as terapias prescritas, na frequência indicada pelo médico assistente, inclusive fora da rede credenciada sempre que inexistir vaga disponível na frequência prescrita, inexistir profissional habilitado na metodologia indicada ou houver insuficiência material da rede credenciada, abrangendo inclusive o acompanhamento nutricional especializado, majorar a indenização por danos morais ao importe solidário de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) e elevar o percentual dos honorários advocatícios sucumbenciais devidos pelas reclamadas para 15% sobre o valor que resultar da liquidação da sentença, nos termos da fundamentação supra. Custas processuais pelas reclamadas, mantidas no importe provisório de R$ 1.000,00 (mil reais), calculado sobre o valor provisoriamente arbitrado à condenação de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) , para os efeitos legais. Rio de Janeiro, 09 de Setembro de 2026 RIO DE JANEIRO/RJ, 23 de setembro de 2026. WILLIAMS CARVALHO RIBEIRO Intimado(s) / Citado(s) - P******** T********* S*.A* - T*********